Eu,_________________________________________________________, RG____________, CPF______________________, concordo em receber essa terapia com laser de baixa intensidade. Eu tive a oportunidade de questionar o operador sobre os riscos, benefícios e alternativas para o meu tratamento. Eu também tive a oportunidade de questionar sobre as atuais pesquisas e sobre a importância desse procedimento. Não me foram feitas promessas ou garantias em relação aos procedimentos em obter resultados miraculosos, existem hipóteses e resultados clínicos e experimentais que tem sido satisfatórios.

Eu dou a permissão para receber a laser-acupuntura. 

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Paciente:                                                         Médico:  

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Resp. Legal:                                                   

São Paulo,___ de ____________  de 2008.